Załącznik nr 1 do Ogłoszenia
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU 
W odpowiedzi na Ogłoszenie o  Dialogu technicznym, znak sprawy: KOZ.280.1.2019 
z dnia 4 marca 2019 r., składam niniejszym Zgłoszenie udziału w Dialogu Technicznym organizowanym przez Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie, ul. Grzybowska 80/82, 00-844 Warszawa, NIP 527-28-25-616, REGON 368302575. 

I.	Zgłaszający:

Nazwa ……………………………………………………………………………………………………………………….
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………...
Tel	faks	
e-mail…………………………………………………….…………………………

II.	Dane osoby upoważnionej przez Zgłaszającego do kontaktów:

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………
Funkcja ……………………………………………………………………………
Tel	faks	
e-mail…………………………………………………….…………………………

III.	Oświadczenia 
W związku ze Zgłoszeniem do udziału w Dialogu Technicznym oświadczam, iż:
1.	jestem należycie umocowany/a do reprezentowania Zgłaszającego, na dowód czego przedkładam dokument potwierdzający moje umocowanie;
2.	Zgłaszający posiada doświadczenie wymagane w pkt VI ppkt 1 Ogłoszenia, na dowód czego przedkładam Wykaz zrealizowanego / realizowanego zamówienia oraz poświadczenia / referencje potwierdzające jego należytą realizację. 
3.	zapoznałem się z Regulaminem przeprowadzania Dialogu technicznego i w całości akceptuję jego postanowienia;
4.	wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie z siedzibą w Warszawie informacji zawartych w niniejszym Zgłoszeniu dla celów Dialogu technicznego lub postępowania o udzielenie zamówienia publicznego;
5.	stosownie do § 6 Regulaminu przeprowadzenia Dialogu technicznego udzielam bezwarunkowej zgody na wykorzystanie informacji przekazywanych w toku Dialogu technicznego, w tym również informacji stanowiących przedmiot praw autorskich Zgłaszającego, na potrzeby przeprowadzenia Dialogu technicznego lub postępowania 
o udzielenie zamówienia publicznego, z zastrzeżeniem § 7 Regulaminu przeprowadzania Dialogu technicznego.
6.	Zgłaszający wypełnił obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udział w Dialogu technicznym*;
7.	Zgłaszający nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio mnie dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO*. 

* niewłaściwe skreślić. 

________________________                                                			 ____________________________________________
(miejscowość i data)                                                                 			w imieniu Zgłaszającego

Załączniki:
1.	Dokument potwierdzający umocowanie do reprezentowania Zgłaszającego;
2.	Wykaz zrealizowanego / realizowanego zamówienia;
3.	Poświadczenia / referencje potwierdzające należytą realizację zamówienia.